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Colegio Oficial de Médicos de Palencia
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Precolegiación
La precolegiación debe ser validada en las oficinas colegiales.
El colegiado deberá aportar la documentación original.

Datos personales
Nombre:  Primer Apellido: 
 
Segundo Apellido:  NIF/pasaporte: 
 
Sexo:     
 
País de nacimiento:  Provincia de nacimiento: 
 
Localidad de nacimiento:  Fecha nacimiento: 
(dd-mm-yyyy)
 
Nacionalidad:  Estado Civil:
 
Tipo de Ejercicio:     
 
  Nombre del cónyuge:  
(Si está casado)  
 
  Número de hijos:  
 
 
     
 
Domicilio particular
(esta dirección sólo será utilizada por el Colegio para su actividad institucional: cartas, listados, etc).
 
Dirección
 
Teléfono Móvil
 
Localidad CP
 
Provincia  
 
E-mail:  
 
       
 
Domicilio profesional
(esta dirección será visible en la web y obligatoria según la Ley Omnibus (25/2009 de 22 de Diciembre).
 
Dirección
 
Teléfono Móvil
 
Localidad CP
 
E-mail:    
 
(en caso de que no desee proporcionar su E-mail es obligatorio que rellene el siguiente campo explicando el motivo).
 
Motivo:    
 
       
 
Secciones Colegiales:    
 
 
Datos Económicos
 
Entidad bancaria  
 
Nº de cuenta - - -
 
IBAN - - - - -  
 
BIC  
 
Titular
(si es persona distinta la colegiado) 		 
 
Cuotas Obligatorias:      
 
  Colegio - Mostrar explicación sobre la cuota  
 
  Defunción - Mostrar explicación sobre la cuota  
 
Cuotas Voluntarias:
 
  Fundación Patronato de Huérfanos de Médicos - Mostrar explicación sobre la cuota
 
  Club Social - Mostrar explicación sobre la cuota
 
  Sec. Ntra. Sra. Perpetuo Socorro - Mostrar explicación sobre la cuota
 
Datos Profesionales
 
Fin de carrera      
 
Universidad
(*especificar nombre si es española. Si es extranjera sólo el país)
 
Año    
 
       
 
       
 
Título de Licenciado en Medicina y Cirugía
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)		 Folio   Nº      
 
MIR (Si lo ha hecho o está haciendo el MIR)
 
Centro:      
 
Año de  
comienzo: 		  
 
Fecha Inicio: 
(dd-mm-yyyy)		  
 
Fecha Fin: 
(dd-mm-yyyy)		  
 
Especialidad:    
 
Título de Doctor
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)		 Folio   Nº  
 
Título de Especialista 1:
 
código de especialidad        
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)		 Folio   Nº  
 
Título de Especialista 2:
 
código de especialidad        
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)		 Folio   Nº  
 
Título de Especialista 3:
 
código de especialidad        
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)		 Folio   Nº  
 
 
Título de Especialista 4:
 
código de especialidad        
 
Fecha
(dd-mm-yyyy)		 Folio   Nº  
 
Datos Laborales
Tiene derecho a la Seguridad Social      
 
     
 
Dado de alta en Licencia Fiscal      
  Fecha
(dd-mm-yyyy)
 
Tiene dedicación exclusiva en el Sector Público      
 
     
 
Trabajo en el sector público
 
Centro de trabajo
 
   
 
Categoría jerárquica
 
Actividad Asistencial  
 
    en la especialidad:
  Docencia
  Gestión
  Investigación
     
 
Otro trabajo en el sector público
 
Centro de trabajo
 
   
 
Categoría jerárquica
 
Actividad Asistencial  
 
    en la especialidad:
 
  Docencia
 
  Gestión
 
  Investigación
 
     
Otros datos
Idiomas que habla:
       
Otros títulos:
     
Observaciones:
       
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